Warszawa, dn. ...........

Nazwa domeny: ___________________.uw.edu.pl

Jednostka UW: .............................................

Webmaster (imię, nazwisko, telefon, e-mail):    

              .............................................

              .............................................

Osobami uprawnionymi do zmian w domenie są lokalni 
administratorzy sieci, zgłoszeni do Działu Sieciowego ICM.

Cel rejestracji domeny: ...................................

              .............................................
	      
	      .............................................


DANE TECHNICZNE:

Miejsce utrzymywania stref (właściwe zakreślić):

Primary:  
   [ Serwer ICM ] / [ Inny: ............................. ]
   
Secondary:
   [ Serwer ICM ] / [ Inny: ............................. ]

Secondary (opcjonalnie):
   [ Serwer ICM ] / [ Inny: ............................. ]

   Adres IP serwera WWW w zakładanej domenie
   (jeśli primary nameserwer na serwerze ICM):
	
	           ........................................




Podpis i pieczątka dziekana wydziału 
lub kierownika jednostki pozawydziałowej: 


                                      .....................